肺部磨玻璃密度影研究的现状与进展田龙,沈诚综述,车国卫 审校四川大学华西医院胸外科近年来,随着CT技术的快速发展,肺癌筛查的应用,肺部磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)的检出率逐渐升高,越来越多受重视。肺部磨玻璃密度影表现为模糊或轻度的密度增加,不掩盖肺血管纹理,见于各种炎症、水肿、出血、纤维化及肿瘤等病变。大多数表现为磨玻璃密度影的肿瘤性病变经过病理证实,其病理类型主要包括支气管肺泡癌(bronchial alveolar carcinoma,BAC)、腺癌和不典型腺瘤样增生(atypical adenomatoushyperplasia,AAH)。同时病理证实这类病变多为癌前病变或是分化较好的癌。如果能够对其早期诊断并进行早期治疗,那么对患者的预后将有着重要的影响,但在临床上对磨玻璃密度影的早期诊断却很困难。为了更好地认识磨玻璃密度影,我们就磨玻璃密度影的研究进展做一概述。1病理基础及形态学特征肺密度改变导致磨玻璃密度影形成,而肺血容量、肺内血管外体液量、固有肺组织密度及肺内气腔的密度构成了肺密度,所以任何引起上诉因素发生改变的疾病必将导致磨玻璃密度影形成。只要肺泡壁柱状细胞增生,细胞密度增加,肺实质含气量减少导致的肺泡和终末气囊内部分气体填充,肺泡的不完全塌陷,肺部磨玻璃样阴影即可出现。其病理类型主要包括肺组织部分性渗出、肿瘤细胞浸润、间质炎症性增厚、纤维化、水肿等。病理学研究表明,肺泡腔内充满渗出液、中性粒细胞、巨噬细胞、少量淋巴细胞或不定形物质是引起肺部磨玻璃密度影改变的主要原因。以间质性为主的病变中,弥漫分布的磨玻璃密度影较为常见,根据其分布形式的不同,可将其分为中央型和外周型。中央型磨玻璃密度影边界多模糊,多位于肺中内带,分布情况与支气管血管束一致,常伴有小叶间隔增厚、蜂窝状阴影等间质病变征象,外周型磨玻璃密度影呈小叶周围性分布,多位于肺外周部的胸膜下部。在以实质性为主的病变中,磨玻璃密度影边界多清楚,呈限局性或弥漫性分布,可伴有肺实变阴影,磨玻璃密度影的产生是由于病理组织部分充填肺气腔而致肺密度轻度增高而引起。在慢性阻塞性肺病中,磨玻璃密度影表现为以小叶或亚肺段为单位的斑片样分布,即马赛克样表现,病变区动静脉血管增粗,反映了该区域肺血流量的增加,通气-血流障碍引起的广泛肺血和肺气的不均匀灌注是产生磨玻璃密度影的主要原因。2影像学诊断及其临床意义肺部磨玻璃密度影因其密度较淡,在影像学上表现为淡薄云絮状影像,故其在普通胸部X线片往往显示欠清楚,然而其在高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的显示率明显高于普通X线及常规CT。近年来,随着正电子发射断层扫描(PET/CT)技术的快速发展,磨玻璃密度影的发现率有显著提高,PET/CT已成为最先进的肺部检查方法,不但可以利用高分辨率CT,精确显示病变的解剖学、形态学改变;而且同时可以提供肿瘤的代谢特征。这有助于提高磨玻璃密度影的恶性诊断率。我们在PubMed数据库中分别以ground-glass opacity、ground-glass opacity and HRCT和ground-glass opacity和PET/CT作为关键词并限定在Title/Abstract(标题/摘要)中,截至2014年3月9日,分别检索到891篇、172篇和12篇研究文献。对这些文章的发表时间及内容分析发现:(1)对于磨玻璃密度影的观点虽然提出较早,但未予具体深入的研究,同时近5年文章数量增加较多,占总数的44%(389/891);(2)HRCT在磨玻璃密度影中的应用分析的文章数量只占到19%左右(172/891);(3)PET/CT在磨玻璃密度影的诊断和鉴别的文章数量就更少,仅占到总数的1%左右。随着HRCT的问世,获取全肺的薄层高分辨率图像成为了可能,进而显著提高了对磨玻璃密度影评价的特异性与敏感性。随着HRCT在临床应用的增加,通过HRCT上磨玻璃密度影的大小等形态特征来判断病变的病理性质、确定治疗方案以及判断疾病预后的等方面的优势越发明显。Nakamura等的研究表明,磨玻璃密度影与肺原位腺癌在病理上有密切相关性,可通过测量HRCT上磨玻璃密度影直径来评估肺癌患者预后情况。另一项由Miao等进行的研究也表明,HRCT上测量得到的磨玻璃密度影面积对评估肺小腺癌患者的总生存期和无复发生存期有着良好的作用,磨玻璃密度影比率可能是影响肺小腺癌预后的独立因素。张丽萍等发现,在30例磨玻璃密度影患者中,有3个病灶1例,有2个病灶5例,有1个病灶24例。这37个病灶病理检查结果分别为:19例中有24个肺腺癌病灶(64.9%);3例中有5个不典型腺瘤样增生(AAH)病灶(13.5%);8例患者8个炎症性病变(21.6%)。该研究证实:炎症性磨玻璃密度影病变患者的发病年龄较小并且病变直径大于其他病理类型的病变。张善华等也报道,在120例磨玻璃密度影患者中,AAH有6例、炎性37例、BAC 62例、腺癌或混合性腺癌15例。其他相关研究也均表明,单发磨玻璃密度影的恶性诊断率相当高。王琦等对25例患者的磨玻璃密度影形态学特点进行分析,包括结节的位置、大小、内部特征性表现及边缘特点。该研究发现结节多发生于右肺上叶,恶性结节多呈肿块样改变,具有细小毛刺、分叶征、胸膜凹陷征、空气支气管征、空泡征等表现,并且这些影像学特征随着动态观察越来越明显。因此以上几种征象的出现可以为肺部磨玻璃密度影的诊断提供了参考和依据。有研究表明,磨玻璃密度影的非实性结节是恶性的几率大约是30%,如果结节直径超过15 mm或者结节的形态是类圆形的,那么其是恶性结节的可能性更大。Lee等研究发现,当直径>15 mm的磨玻璃密度影表现为结节状或者表现为高像素衰减时,则更加倾向于侵袭性腺癌。PET /CT是目前最先进的肺部检查方法,在肺癌诊断分期、判断疗效、评价预后等方面的敏感性和准确性都要优于其它检查方法。柳伟坤等回顾性分析了30例经手术病理证实的BAC患者的临床资料,PET以SUVmax≥2.5为标准,诊断BAC的敏感性为36.67%(11/30),PET/CT确诊28例(93.33%)肺癌,单纯HRCT的确诊率为93.33%(28/30);PET/CT联合HRCT的诊断率为96.67%(29/30)。考虑其原因包括:(1)磨玻璃密度影为支气管肺泡癌的早期改变,其中含有少量肿瘤细胞,具有较低的放射性计数,故SUV值低;(2)肺泡细胞具有不同类型,其中占比例较大的为粘液细胞,肿瘤细胞数量减少,故SUV值低;(3)影响非小细胞肺癌细胞对18F-脱氧葡萄糖(FDG)摄取的主要因素为细胞增殖而不是细胞密度,由于BAC增殖速度较慢,故其摄取的18F-FDG较少,导致SUV值低,从而引起PET检查的敏感性较低。有研究报道,用PET/CT检测肺癌时发现在各种类型的肺癌中,BAC的FDG摄取值明显低于其它类型肺癌。另一项由Liu等进行的关于评估PET/CT对单发结节性BAC诊断意义的研究表明,BAC的SUVmax值用来确定病变性质的作用有限,但PET/CT可以用来评估病变活动程度,PET/CT可以从功能和形态学上同时进行评估,故可以很大程度上降低BAC的误诊率。有研究表明BAC、高分化腺癌、中分化腺癌三者的18F-FDG标准化摄取值呈明显的递增趋势。Nakayama等研究发现,更高的SUVmax值反映了早期腺癌的恶性程度,用PET/CT进行术前评估,可以为确定肺小腺癌患者的治疗方案提供依据。Takeda等的研究发现,与CT相比较18F-FDG PET/CT对发现局限性非小细胞肺癌立体定向放疗治疗后的局部复发有很好的临床价值。在最新研究中,Uehara等对610例IA期肺腺癌患者的临床资料进行分析,结果提示临床医师把HRCT与PET/CT结果相结合,将有助于进一步了解癌灶的侵袭性、转移以及患者预后。同时特别提出SUVmax值和磨玻璃密度影比率在分析影响预后因素中有重要意义。当磨玻璃密度影的PET/CT显示为阴性时,应结合HRCT影像学表现,如有典型的恶性肿瘤征象,如边缘有典型分叶征、毛刺征、小泡征、胸膜凹陷征和支气管血管集束征等,不能排除恶性可能。3治疗肺部磨玻璃密度影的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两类。对于那些单发的小磨玻璃密度影,可以进行定期随访观察,一般不需要特殊处理。如果在3~6个月随访中磨玻璃密度影逐渐增大或密度增高则提示恶性可能,此时则需要结合组织病理活检明确诊断,必要时通过手术清除病灶。如果混合性磨玻璃密度影实性成分多则考虑恶性,行肺叶切除术或者在胸腔镜下行磨玻璃密度影切除术。但行手术治疗的手术方式的选择目前尚存争议。郭峰等认为磨玻璃密度影为早期病变,为减少对患者伤害,有利于患者早日恢复,应该首选微创手术。手术前先行胸腔镜探查,若病灶位于肺表面,即可行VATS切除病灶。若病灶在肺实质深部,行VATS难以确定病灶位置,则采用胸部小切口,用手指触摸确定病灶位置后先行局部切除,快速冰冻病理检查。若病理结果提示为良性病变或不典型腺瘤样增生,则行局部切除或较大范围的楔形切除术。在其它相关文献报道中也明确了首选微创手术的观点。对于术中明确为肺腺癌的患者,魏立等提出多结合Noguchi的六分法,对于A和B型,若取样无淋巴结转移,首选胸腔镜下局部切除;对于C、D和E型最好行肺叶切除+淋巴结清扫术。本组的A、B和C型手术中均取样区域淋巴结,但未发现淋巴结转移,C型仍按肺叶切除清扫淋巴结进行。最近Tsutani Y等回顾性分析了610例影像学表现为磨玻璃密度影、临床诊断为IA期的肺腺癌患者的临床资料,他们提出对于T1a的患者可行楔形切除术,T1b的患者可考虑行肺段切除术。Sugi等最近一项长期的随访中发现,对了HRCT发现的早期肺癌来说,胸腔镜肺癌切除术切实可行,且从肿瘤学的角度看也具有合理性。有文献报道磨玻璃密度影局部切除疗效较佳,也有文献报道磨玻璃密度影实性成份超过50%,即可能有淋巴结转移。现有文献报告单纯磨玻璃密度影早期肺癌5年生存率达98%~100%,因此术后不需要化疗和放疗。4磨玻璃密度影诊治存在的问题及展望目前,对磨玻璃密度影的认识水平及诊断手段有很大提高取得了不错的临床效果,但还存在许多问题。PET显像对磨玻璃密度影病变的诊断尚不能提供直观标准,但结合HRCT征象、磨玻璃密度影比率和SUVmax值的关系,为磨玻璃密度影病变的诊疗指出方向。对于磨玻璃密度影的外科处理,要结合磨玻璃密度影的比率、结节大小、术中快速冰冻病理等结果判断手术的切除范围,避免盲目扩大手术范围和手术指征。相信随着国民经济的持续发展、国家医疗体制的改革进步、影像医学技术的提高、医学教育的普及、循证医学及转化医学的思维转变,将进一步提高以磨玻璃密度影为表现的早期肺癌患者的生存率。引用本文:田龙,沈诚,车国卫.肺部磨玻璃密度影研究的现状与进展.中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(4):371-374.
直播时间:2021年11月17日18:57主讲人:曲晓翰副主任医师中国医科大学附属第一医院胸外科问题及答案:问题:曲教授你什么时间出诊?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:当天做ct能做上吗?结果多久能出视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1cm实性结节,边缘光滑,浅分叶,无毛刺,有血管穿行。去年8月到今年11月无明显变化,继续观察可以吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生好,医大体检,双肺微小结节,部分呈磨玻璃密度,左肺上叶舌段斑片影伴支气管扩张,怎么做视频解答:点击这里查看详情>>>问题:装修引起过敏性哮喘,咳嗽。会对结节有影响吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1A2期的贴壁为主的高分化的肺腺癌生存时间长吗?曲教授?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生你好实性结节环型实性结节0.5怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:磨玻璃结节,1.0cm中心略实变,我看网上都说是良性病变,问题:1.0cm中心略实变视频解答:点击这里查看详情>>>问题:双侧胸廓基本对称。右肺上叶两处磨玻璃影,大小约07xO.6Cm怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:女58岁,Ct显示双肺多发膜玻璃结节,小结节,部分结节密度混杂,内见小空泡,较大者1.3×1.1厘米视频解答:点击这里查看详情>>>问题:6毫米高密度磨玻璃结节可以吃肿节风视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1.0肺结节呈磨玻璃样,中心略实变,应该怎么办?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好,鼻炎打喷嚏后总想咳嗽。肺部磨玻璃7毫米。咳嗽与肺这个有关系吗?能吃什么药不咳嗽呢。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生你好诊断意见说肺肿物怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:磨玻璃0.6其内有点状实性成分1年长0.1写的性质待定肿节风需要吃多久如果不是良性吃了对恶性的影响大视频解答:点击这里查看详情>>>问题:你好大夫、多大的结节适合吃肿结风视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问CT报告单子上没写是磨玻璃结节,也没有写是实性结节,怎么判断视频解答:点击这里查看详情>>>问题:H问:双肺磨玻璃密度结节,小结节,最大2厘对比8个月前略增大,左肺下叶支气管略扩张少许炎症,问题:大夫明天能挂上您的号吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:(接上问,肺结节恶性吗)右侧叶间胸膜不均匀略增厚。右侧部分肋骨形态欠规整,密度欠均匀,是转移吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:吃靶向药后,口、鼻、眼粘膜均有破损,对应治疗不见好转,已经影响到正常生活,可以停药吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:平扫ct时发现前上纵隔内发现1.2×0.9厘米结节影,ct值73hu,边界清晰,严重吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右侧叶间胸膜不均匀略增厚。右侧部分肋骨形态欠规整,密度欠均匀。问题:1双肺多磨玻璃密度小结节及结节影,大在右肺上叶(呈混杂密度影,边缘毛糙2cm,周围见血管影视频解答:点击这里查看详情>>>问题:家里老人72岁,去年体检磨玻璃结节6毫米,今年体检8毫米。请问怎样处理。谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有4mm的磨玻璃结节,双肺腺泡小结节,肿瘤标志物细胞角蛋白19片段是4.71,比正常值高1.41,问题:有4㎜磨玻璃结节,还有肿瘤标志物细胞角蛋白19片4.71,比正常值高1.41,有问题吗问题:磨玻璃结节什么程度可以切除视频解答:点击这里查看详情>>>问题:主动脉前囊性灶,CT值8HU,危险吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:实性肺结节容易癌变吗?有药物治疗吗?能使结节变小或消失吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我爸左肺上叶尖后段磨玻璃结节4mm.视频解答:点击这里查看详情>>>问题:左肺结节术后一个月复查,右肺出现多个小圆形透光区,手术之前报告是没有的,是怎么回事?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有5mm的结节需要吃肿节风吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲教授,您好,我想咨询一下,我家人肺部检查有磨玻璃样结节,边缘不清。检查三个月长了0.1厘米,现在大视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺癌四期吃靶向药后好转到什么程度可以手术问题:曲大夫辛苦了喝点水视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲教授查出了磨玻璃结节,不排除恶性可能,平时避免哪些因素能让它不会进展?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:什么情况下适用于肿节风治疗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:55岁,体检发现肺结节,最大的3mm,磨玻璃状,三周前行子宫切除术,请问建议肺结节多久复查视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺腺癌术后肺内出现囊性灶2.5x1.8㎝危险吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:那有结节,没有病变,但现在咳嗦有一个月了是不是还要用些消炎药啊?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:切除早期肺癌,在医大一院手术大概多少钱?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您的门诊能看手机上的电子影像吗?问题:您的门诊可以看手机上的电子影像吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:3D一‘64排是三维重建吗?教投讲一下问题:3D一64排是三维重建吗?曲教投讲一下问题:谢谢曲教授授视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺腺癌(腺泡50%’)(贴壁50%)当时结节1厘米X0.9应该做基因检测吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右肺上叶四月中旬切除病理1A1期需要多长时间复查都复查哪些项目视频解答:点击这里查看详情>>>问题:扫描显示胸廓对称,双肺多个磨玻璃密度小结节及结节影,大者位于右肺上叶(薄层15),呈混杂密度影,边缘视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲教授:我是肺磨玻璃结节手术三个月后,胸部还是痛,睡觉翻身牵扯痛,是正常吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:术后1年纵隔主动脉弓旁出现结节影1.3??0.7单子写的增大淋巴结可能大,是转移可能大的意思吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:磨玻璃结节术后一个月咳嗽是正常现象吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲教授好!左肺下叶磨玻璃结节0.7?0.6,边缘尚规整,密度不匀。随访两年半没化,有空泡征。啥办好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是左肺结节做的切除手术,一个月后复查CT报告说是右肺出现多个小圆形透光区,是怎么回事?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问曲主任,已经分期定性的肺腺癌还需要做免疫组化检测吗?KI67指标是不是非常重要?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:什么样的病人需要用达芬奇机器人做手术?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医大一院的胸外科,目前在全国属于什么水平?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:你好,右肺静动脉粘连必须用做手术吗?可以打新冠疫苗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲主任总是长出气属于肺结节吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:微浸润肺腺癌手术一年复查第六肋骨异常增粗,两个月又去复查还是没变化还是害怕是骨转移了,需要做下一步检视频解答:点击这里查看详情>>>问题:普通CT是不也可以做1.25mm的薄层?跟3DCT是不一样了?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:微浸润肺腺癌手术一年后复查ct说手术侧第六根肋骨异常增粗是骨转移吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:体检有肺内小结节,好几年了是肺癌吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:浸润性腺癌,部分为乳头状分期是pTIcNoMo,2、2cm无淋巴结转移需要做基因检测吗如何治疗谢谢!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:大夫你好!我母亲有一个6.3mm结节,现在咳嗽和它有关系吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:普通CT的MPR重建跟3Dct的三维重建一样吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺腺癌1b,60岁,一年复查结果没问题,基因检测有突变,现在靶向治疗,现在可以打新冠疫苗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1.30.8磨玻璃结节怎么治疗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:术后打完头孢为什么会疼?不打停了就不疼了,是对消炎针过敏吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:为什么右肺更容易长结节视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右上肺结节恶性度大吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右肺下叶0.40.5的磨玻璃结节,应该多久复查一次呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生您好,穿刺定位和穿刺取病理是不是一回事呢?谢谢您视频解答:点击这里查看详情>>>问题:抗炎,是吃拜复乐,还是打头孢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:普通CT也可以MPR三维重建,为啥还要做3DCT?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:左右肺都做过肺段切除手术术后一个月发现小结节一年长了0.1毫米且主动脉弓旁淋巴结节影是转移了吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您刚才说的CT值是什么?报告里会体现吗?这是判断磨玻璃结节性质的重要指标?谢谢问题:您刚才说的CT值是什么?报告里会体现吗?这是判断磨玻璃结节性质的重要指标?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:14mm纯磨玻璃结节,手术还是随访?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:老师,我头一年做的CT0.7.一年复查说小结节没有报大小是是什么意思?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1B期那个附加问题,基因是ALK突变视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我去年在医大一院检查有0.6cm磨玻璃结节和多发小结节,今年9月在盛京南湖检查没有尺寸,是医院不一样问题:我在医大一院去年检查有一个6mm.今年在盛京医院检查就没有尺寸呢,是不是医院不同结果不一样啊视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医大一院介入科能治疗磨玻璃结节吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问曲主任术后两年了,之后需要多久复查一次。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:1B期需化疗吗,病理高分化腺泡型伴贴壁型微乳头型及乳头型,紧邻胸膜对应胸膜尚光滑。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:检查发现纵膈上有个结节,过了几个月复查变小了,如果是囊肿的话有可能继续变小么?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:微浸润腺癌术后8个月复查CT提示手术这侧肺门上移是怎么回事?谢谢曲教授视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺结节多大做手术呀?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生,化验血白细胞1/300特别低,风湿免疫科说。免疫力低,说有风湿,这种可以做肺结节手术?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲主任我在浑南区做的肺ct,在和平区取可以吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问曲主任,医院肺腺癌术后病理没有做免疫组化检测,不知道增生指数,这正常吗?问题:请问曲主任CT显示高密度影的小结节是不是实性结节可能性更大?恶变几率高吗?问题:CT显示高密度影的结节是不是实性结节?恶变几率高吗?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:薄层CT,怎么跟大夫说医大一院有吧视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生我是微浸润癌有胸膜牵拉,手术做完两个月了,但是胸膜总不舒服还不敢拿重物,这是怎么回事呢问题:曲医生我是微浸润癌,有胸膜牵拉手术做完了但是胸膜总是不舒服还不敢拿重物拖地都不行还总咳嗦这是怎么回事视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您说体检好多肺片上都有小结节,您说用吃您说的总节风么?问题:总节风这个中药哪有卖的视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲主任总是常出气是呼吸科还是胸外科视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲大夫,我母亲是您以前的患者,今天看到您直播,只想说一声谢谢您!现在我母亲恢复的很好!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:复查毛玻璃结节一定要同一台CT机器吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问肺腺癌T1bN0M0IA2期,无淋巴转移。术后病理报告腺泡70,贴壁30,建议做化疗或靶向吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肿节风对吗适合双肺小结节吗适合磨玻璃结节吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右上肺叶中间部位1cm的磨玻璃结节,您提示恶性的可能性很大,需要右上肺叶全切,如果手术后需要化疗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生您好,请问右上肺7毫米磨玻璃结节,3年左右没有明显变化,有风险吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:11mm右肺上叶磨玻璃,服用消炎药两周,草药三个月,没变小,手术吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生您好,磨玻璃结节楔形切除,术后一个月复查ct报告单,显示肺组织缺如,是不是没有恢复好?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:体检发现磨玻璃结节1.20.7,医生建议先抗炎,吃拜复乐一周,一个月后再复查,可以吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有微小肺结节吃中药调理有效吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:吃靶向药泰瑞沙过敏,不耐受怎么办?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:实性结节七毫米多怎么处理?问题:实性结节不到八毫米怎么处理?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲医生你好,我妈60岁体检出俩个磨玻璃,右肺0.7m-0.9m左肺下面有0.4-05m先切哪个视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲主任您好,我想问一下我在浑南区做的肺ct,一直没取片子呢,我在和平区取可以吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生,上次去你的诊室了,双肺多发有一个1cm的磨玻璃结节,让我消炎,我应该消炎结束多久再去复查视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问曲主任,CT首次发现右肺下叶背段磨玻璃结节,约为108m。如何判断是良性还是恶性?如何治疗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您哪天出诊我想做一个3D的,挂不上号怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生说我的磨玻璃结节炎症或者恶性都有可能,我有点担心,要去做增强还是petCT?哪个能确诊呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:34岁,男性,磨玻璃结节,1.0cm,多久复查,应该怎么办?问题:34岁,磨玻璃结节,1.0cm,需要多久复查视频解答:点击这里查看详情>>>问题:今年3月份0.9蘑玻璃结节,9月份1厘米了,要做手术吗,还是继续观察视频解答:点击这里查看详情>>>问题:之前都没有,刚发现的4mm的磨玻璃结节影,问题大吗,以及多发的实性结节,最大7mm6mm问题:体检刚发现的4mm磨玻璃结节影,要怎么办,以及多发实性结节,最大的7mm6mm视频解答:点击这里查看详情>>>问题:得了肺结节,不想手术,吃药可以吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:今年3月末做的左肺上叶1.9cm切除术,恶性早期,恢复感觉不错,请问需要注意什么?用吃药吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:2018年发现的3mm结节(无定性),一直没复查,请问现在有可能长很大了吗?需要做什么样的CT呢,谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:高密度磨玻璃结节6毫米怎么办问题:6毫米左右肺结节需要吃中药进行治疗吗问题:有6毫米以下肺结节需要吃中药进行调理吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:磨玻璃结节磨玻璃2020年11月0.6mm,双肺多发小结节,多长时间复查,多大了必须手术视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺腺癌一期一年了,是双肺多发,最近一次复查大夫说有个小结节变大一两毫米,肿标正常让六个月复查,可以嘛问题:我妈肺腺癌一期手术后11月份是一年了,11月份复查大夫说双肺那些微小结节有一个增大了一两毫米肿标正常视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我30多岁不抽烟不喝酒锻炼身体,不接触污染环境,平时也挺注意生活作息,为什么会得肺结节呢?会变吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:0.6磨玻璃结节4年了用做手术吗问题:0.6的磨玻璃结节4年了用做手术吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生您好,我是6月底手术,一直到现在都痰多,也看了呼吸科吃了药,但没有改善,这可能是什么原因呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:结节是越大危险性越高吗,2.6CM必须要做手术吗问题:2.6CM结节危险性大吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:19年0.7cm磨玻璃,20年9月0.7,21年0.9。两年前同侧做过微浸润切除。要再手术吗?怎么做视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是你的病人上个月检查1.0×0.8磨玻璃,我今天给你发微信了,检查结果曲医生看了吗?谢谢问题:1点0—0点8怎么办问题:曲医生好,我是赵永强视频解答:点击这里查看详情>>>问题:曲主任,有磨玻璃结节需要吃什么消炎药呢问题:我有两个磨玻璃结节,一个0.6,一个0.7,大夫就说半年以后来复查,那要是长了咋办,有没有什么可以控问题:磨玻璃结节到7毫米,还两个,有危险不问题:我头两个多月在医大一院浑南医院查出肺部有俩个磨玻璃结节,一个0.6/0.45一个0.7/0.5视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有5mm的肺结节多长时间随访,需要做什么ct问题:曲大夫,有肺结节需要吃些中药调理吗视频解答:点击这里查看详情>>>
肿瘤标志物(Tumor marker,TM)是指存在于血液、体液和组织中可检测到的与肿瘤的发生、发展有关的物质,其或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织,或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织中的含量,其存在或量变可提示肿瘤的性质,从而了解肿瘤的发生、细胞分化及功能,在肿瘤的诊断、分类、预后和复发判断及指导临床治疗中起辅助作用。TM通常包括蛋白质(上皮粘蛋白、胚胎蛋白、糖蛋白等)、激素、酶、糖决定簇、病毒和肿瘤相关基因及其结构改变等。最早的肿瘤标志物可以追溯到1846年在多发性骨髓瘤患者尿中发现的一种特殊蛋白,后以发现者的名字命名为本-周(Bence-Jones)蛋白,用于多发性骨髓的辅助诊断。 ◆ ◆ ◆ 体检常见肿瘤标志物 常见的体检项目可分为如下几种:①血清癌胚抗原(CEA):正常值小于等于3.45微克/升。最初在结肠癌患者中发现CEA升高,后来发现,在胃癌、尿道癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、膀胱癌和宫颈癌患者中,有30%的患者血CEA升高。②甲胎蛋白(AFP):AFP是最早发现的肿瘤标志物,是诊断原发性肝癌的常用检查项目,约87%的原发性肝癌患者,AFP高达20微克/升以上。③前列腺特异抗原(PSA):正常值小于4微克/升,在前列腺癌中阳性率高达30%~86%,其升高水平与肿瘤密切相关。④绒毛膜促性腺激素(HCG):正常人血中浓度小于5微克/升,如患绒毛膜上皮癌,睾丸和卵巢的胚胎性恶性畸胎瘤者,HCG可升高,且血、尿中的HCG的含量多少与预后相关联。 ◆ ◆ ◆ 肿瘤标志物(TM)异常一定是癌症吗? 首先,答案是否定的。肿瘤标志物目前主要用于肿瘤的辅助诊断,不能仅凭肿瘤标志物检验结果进行确诊。肿瘤标志物与肿瘤并不是一一对应的关系,临床上要求的理想的肿瘤标志物,应对肿瘤的检出敏感性和特异性达到100%,然而迄今为止,还未发现具有 100%灵敏度和 100% 特异性的肿瘤标志物。一些其他因素也容易导致肿瘤标志物升高。无肿瘤时,大部分TM的血清水平趋向于中等,患者体内检测到TM浓度越高,患恶性肿瘤的可能性就越大。 ◆ ◆ ◆ 注意事项 ①肿瘤标志物非常之多,单个标记物的敏感性或特异性往往偏低,不能满足临床要求,理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标志物,以提高敏感性和特异性。 ②肿瘤标志物不是肿瘤诊断的惟一依据,临床上需结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。肿瘤确诊一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。 ③因患者个体差异、患者具体临床情况等因素,肿瘤标志物的分析要结合临床情况,从多个角度比较,才能得出客观真实的结论。 ④某些肿瘤标志物在某些生理情况下或某些良性疾病也可以异常升高,需注意鉴别。
王毅翔等中国胸心血管外科临床杂志CJCTCS中国胸心血管外科临床杂志CJCTCS孤立性肺结节的循证医学影像处理王毅翔,Jing-Shan Gong,Kenji Suzuki等1 引言 孤立性肺结节(SPN)定义为被肺实质包绕的直径≤75px的圆形/类圆形不透明影[1]。病灶大于3 cm称为肿块,通常为恶性[1]。CT上,结节可以是实性、半实性(混合性衰减)或磨玻璃状。如今X光片检测出SPN的患者很可能接受CT扫描[2]。大多数吸烟者的薄层CT扫描均发现肺内小结节,其中大部分直径小于7 mm[3-4]。然而这些小结节绝大多数都是良性,其临床重要性与胸部X线片中发现的较大结节有本质不同。这点在最近发表的几篇关于CT筛查肺癌[10-15]的论文中已经强调。过去如偶然发现此类结节,通常推荐采用多重检查进行2年以上随访;其中包括3个月、6个月、12个月、18个月、24个月的CT随访。但该方案也使随访人群接受的辐射量增加[3-16]。本文将介绍当前孤立性肺结节的循证医学影像处理。2孤立性肺结节的形态学评价 最常见的肺内恶性病变为转移癌和原发性支气管肺癌。所有组织学类型的肿瘤均可产生肺结节,但腺癌最为常见[17]。结节特性,如形状、边缘特征、空洞、位置等未能准确鉴别良恶性结节[18](图1)。良性结节的依据包括:结节稳定两年以上,边界光整,特殊形式钙化(中央型,弥漫型,层状或爆米花状)。虽然原发性肺癌也可表现为一个主结节毗邻多个小卫星结节,但肺内多个结节在单一位置聚集的现象倾向诊断为感染过程。层状或中央型钙化是肉芽肿的典型特征,而“爆米花”状钙化最常见于错构瘤。高分辨率CT可明确显示大约一半错构瘤的脂肪和软骨图像。脂肪成分提示病灶为错构瘤,或偶尔为类脂性肉芽肿或脂肪瘤。斑点状或偏心型钙化与癌症相关。另一种良性实变为圆形肺不张。当病灶具有下列特殊形态特征时可诊断为圆形肺不张:位于胸膜下,弯曲血管伸入不透明影,有胸膜疾病证据[19]。当结节明确为良性时无需进一步检查。结节边缘不规则、毛刺状,或分叶状轮廓通常为恶性肿瘤的特征。虽然大多数SPN边缘光滑、分界清楚,但这些不是良性结节的诊断性特征(图2)。约21%的恶性结节分界清楚[20]。3性质待定的孤立性肺结节的处理 当首次检查中的SPN不能定性时,应评估患者的危险因素。男性吸烟者肺癌形成的相对危险为非吸烟者的10倍左右[21]。重度吸烟者的相对危险为15~35倍[22]。低危个体为年龄<50岁并且吸烟史<20年。中度危险组被定义为年龄>50岁和吸烟史或吸二手烟史>20年,且无其他危险因素(随机接触史,职业接触史,癌症史,家族史或肺癌史)。结节大小与恶性肿瘤概率二者呈正相关性已被明确证明[5-10]。常用标准大小值是结节最具代表性区域最大和最小横截面直径的平均值。基于8个大型普查试验的Meta分析显示是否为恶性概率取决于结节大小:结节5 mm或更小时发病率为0%至1%,结节大小在5~10 mm之间时发病率为6%~28%;结节20 mm或更大时发病率为64%~82%。即使在吸烟者中,所有小于4 mm的结节最终证实为致命癌症的百分比也非常低(<1%),而8 mm范围结节该百分比约10%~20%。Fleischner协会2005年指南(表1)声明所有4 mm或更小的结节中至少99%是良性的。此类小阴影在薄层CT扫描中很常见,因而不推荐对每个病例进行CT随访;针对结节形态可疑或高风险病例,应考虑一次12个月内的随访扫描[23]。CT筛查肺癌的应用增加导致早期病变的识别增加,如原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS,病理大小≤30 mm,非浸润性伏壁样生长,CT上通常为非实性;图3)和微浸润腺癌(minimallyinvasive adenocarcinoma MIA,病理大小≤30 mm,浸润在5 mm或以下的伏壁样生长为主,CT上大体为非实性组织,但可能含近5 mm的中央实性成分;图4)[22]。这些病变不应视作常见的侵袭性腺癌,可采取随访观察而非手术切除[22]。当结节直径为5~9 mm时,约6%的病例在间隔4~8个月的随访扫描中发现结节增大[6]。对此类结节采取的最佳策略是监测。这些监控检查的时间点见表1。时间安排依结节大小(4~6或6~8mm)和患者类型而不同,特别是存在恶性肿瘤相关的低危/高危因素时。直径大于8 mm的非钙化结节高度提示恶性肿瘤[24]应考虑额外检查如造影剂增强CT,正电子发射断层扫描(PET),经皮肺穿刺活检,胸腔镜切除术或电视辅助胸腔镜切除术[8]。应尽可能搜集既往CT扫描,胸部X线片和其他相关影像资料用于结节对比,因为这些资料可以用于显示可疑结节是稳定还是生长。对已知有原发性恶性肿瘤的患者,无论肺结节是孤立性或多发性,均应高度怀疑转移瘤。4 孤立性肺结节的CT随访 恶性支气管肿瘤的体积倍增时间很少小于1个月或大于1年。结节倍增时间(DT)可依据下列公式计算:DT=(t.ln2)/ ln(Vf/Vi)其中Vi为结节初始体积,Vf为终末体积,t为两次观察的时间间隔,ln为对数。这个公式是基于结节生长的指数模型[23]。通常认为体积稳定超过2年的孤立性结节为良性。近来,有关于纯磨玻璃密度结节和混合密度结节与肺腺癌的影像-病理相关性文章发表[25]。小体积、纯磨玻璃影(非实性)、但病理特征恶性的结节可以生长很缓慢,平均体积倍增时间约2年[26]。另一方面,实性癌常常生长迅速,平均体积倍增时间为6个月。非实性(磨玻璃影)和小体积结节需要间隔时间较长的随访[26-27]。即使为恶性,一个小于6 mm的非实性结节也可能不会在12个月内显著增大[26-27]。测量亚厘米级结节生长的准确性尚存在疑问。根据公式V=4/3πr3(r表示半径),球体的体积翻倍相当于直径只增加26%。因此,很难在两次连续CT检查之间评估一个结节横截面直径的增加或减少,甚至对5 mm及以下的小结节无法测得具体直径变化值。事实上,5 mm结节体积翻倍时直径仅增加1.25 mm。基于上述原因,小于20%的差异有可能是由测量方法造成。为使亚实性肺结节的CT评估效果最佳,建议采用薄层扫描。对亚实性恶性结节而言,与测量结节直径或体积相比,测量连续CT扫描中衰减系数的增加也有意义[28]。磨玻璃样结节的随访中,即使结节总体积保持不变或缩小,如出现软组织成分也要高度怀疑恶性[29]。当肺结节随访是CT检查唯一目的时,应采用低剂量,薄层面,平扫方式且限制纵向扫描范围,见表2。5 孤立性肺结节的增强CT 快速静脉注射(浓度:300 mg/mL;速度:2 ml/s)碘化造影剂后,结节强化小于15 Hu高度提示良性;而强化超过20 Hu,反映肿瘤含新生血管,提示恶性。最近一基于10项动态增强CT研究的Meta分析报告增强CT诊断对于SPN的敏感性为93%,特异性为76%,阳性预测值(PPV)为80%,阴性预测值(NPV)为95%[31]。对比增强CT的局限性在于将炎性病变误诊为恶性;也可发生小结节测量误差。鉴于对成分不均匀和直径小于1 cm的结节的密度测量很困难,实践中仅对于直径8 mm或以上的均质结节的增强CT扫描信息才是可靠的。6 正电子发射断层成像(PET)和联合型PET-CTPET-CT的附加诊断价值是探测肺结节外的代谢活跃病变和/或淋巴结,以支持SPN是原发或继发恶性肿瘤的诊断。具有手术指征的患者中多达14%于全身PET成像发现隐匿的胸外疾病[32]。CT扫描检测纵隔内受累淋巴结的敏感性和特异性分别为55%?88%和76%?85%[33]。PET检测CT扫描已发现的异常淋巴结的敏感性和特异性分别是94%和82%。一些良性病变如肉芽肿(例如组织胞浆菌病或结核病)和炎症可以与恶性结节表现相似而导致假阳性结果[34]。另一方面,PET-CT对于SPN以下主三种情形可产生假阴性结果:小体积病灶,肿瘤代谢活性低和高血糖症。现代PET扫描仪空间分辨率约为7 mm,小病灶(<1 cm)的检测因空间分辨率有限而难以诊断。一些高分化恶性肿瘤的低代谢活性和低增殖率也会造成假阴性PET-CT结果。细支气管肺泡癌患者中约50%的FDG PET结果为假阴性[35],另外是原位腺癌结果可为假阴性。此外,某些原发恶性肿瘤(如肾细胞癌,睾丸或前列腺癌)的转移灶,FDG示踪剂浓聚很少,PET-CT甚至无法检测[36]。高血糖症患者中也可能出现FDG PET-CT假阴性结果[37]。7 经胸细针穿刺活检 经胸细针穿刺活检通常需要结节直径至少为7 mm。对于恶性病变,经胸细针穿刺活检诊断敏感性为80%~95%,特异性为50%~88%[38-39]。及时穿刺活检结果否定恶性肿瘤诊断,但无特定良性病变诊断时不能排除恶性肿瘤。常常针吸活检不影响后续治疗(阳性结果证实了高度临床可疑性,随后切除病变;阴性结果不排除恶性肿瘤,病变因临床高度可疑性而手术切除),因而对临床高度怀疑恶性而需手术的SPN,最佳方案是手术切除;因为无论结果阳性或阴性,患者治疗方案并不变。本文着重讨论避免因不必要的CT随访以避免过度辐射患者。在2005年出版Fleischner学会肺结节指南之后,据报道仍然有许多不必要的CT随访检查[40]。低剂量、薄截面及有限覆盖的随访CT的指南并没有很好执行[40]。